浅析医疗纠纷案件中的举证责任倒置/李民
作者:法律资料网 时间:2024-05-21 10:21:41 浏览:9304
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浅析医疗纠纷案件中的举证责任倒置
李 民
随着医疗事业的发展和人们权利意识的增强，医疗纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一，医疗纠纷诉讼案件也呈逐步上升之势。2002年4月1日起实行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称〈规定〉)和2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》，更将使这一问题在社会生活中受到广泛关注。?
一、关于医疗纠纷的涵义有许多说法，作者认为医疗纠纷是指患者或其亲属认为医疗单位或者医疗人员所提供的诊疗护理服务有过错并造成患者人身、财产、精神损害的后果而与医疗单位或卫生行政主管部门或事故监管鉴定机构之间产生的争执。此定义包括几种特殊情况：一是医务人员的过失与不良后果的因果关系不一定确切存在，有些纠纷是因为患者对医疗行为的不知情或不理解，也有的是因为个别患者的无理取闹；二是纠纷的主体不仅仅是医患双方。在实际生活中，将卫生厅、局和医疗事故鉴定委员会告上法庭的案件也是时有发生的。在法律上，医生和患者之间本应是平等的地位，可是由于医方的特殊性，患者往往对医方行为和医术一无所知。这样，在双方产生纠纷时，患者常常因为不知如何取证也不知道哪些证据重要而陷入被动，无法获得相应的赔偿。这样，平等的双方在现实中变得不平等起来。所以为了维护整个社会公益，法律便给医方规定了许多义务，以平衡双方的权益。在我国法律规定中最为重要的就是医疗纠纷的举证责任倒置原则。?
二、举证责任，亦称证明责任，是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。这一概念源自罗马法，现已为各国所普遍采用。它是一种特殊的法律责任，是在事实处于真伪不明的状态时，当事人负担败诉的风险。就同一事实，证明责任只能由一方承担。否则，在该事实处于真伪不明时，法院就无法根据证明责任作出裁判。证明责任主要包括两个方面，一是行为责任，即谁主张就应由谁提供证据加以证明；二是结果责任，是指不尽举证义务者应承担败诉的风险。证明责任的分配是指按照一定的标准，将事实真伪不明的风险，在双方当事人之间进行分配，使原告、被告各自负担一些事实真伪不明的风险。它的核心问题是应当按照什么样的标准来分配才既符合公平、正义的要求，又使诉讼较为迅速的完成。在我国，举证责任分配的一般原则是“谁主张，谁举证”。但是在特殊情况下，需要实行举证责任倒置。所谓举证责任倒置是指提出主张的一方不负举证责任，而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任，如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。它是以法律要件分类说作为分配举证责任的前提标准，是对该举证责任分配的局部修正、补充和变通。在民事诉讼中，举证责任究竟由哪一方承担，这不仅涉及到哪一方当事人需要付出更多的举证努力和诉讼代价，而且将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到审判的顺利进行。
三、采用举证责任倒置后，对案件的审判产生了诸多积极效果：1、平衡举证能力。实践中，由于医疗机构具备专业的知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位，而举证责任倒置恰恰平衡了双方对证据的占有能力，是完全符合立法精神的。2、实现诉讼公平。举证责任的分配是否公平，将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到当事人对诉讼制度的信任。举证责任倒置使公平理念贯穿诉讼过程始终，极大的保护了患者一方的权益。3、强化医疗管理秩序。我国医疗管理秩序较为混乱，存在着事后补写病历、处方权混乱等一些问题，有些管理规范在实践中都没有得到很好的遵守。采取举证责任倒置后，有利于推动中国医疗机构服务业的规范化和法制化的加速进行，形成良好的医疗管理秩序。4、提高司法效益，降低司法成本。我国民事诉讼法规定的举证原则是“谁主张，谁举证”但人民法院在下列情况下应自行收集证据：当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据；人民法院认为审理案件需要的证据。就医疗纠纷案件来说，在《规定》出台前，由于医疗纠纷的特殊性，当双方都不能举证，法院不能裁判时就需要法院来收集证据。因此，法院就不得不耗费大量的司法成本去收集材料，鉴定、勘验证据的真实性。这不仅拖延了诉讼时间，浪费了大量的人力、物力，而且判决结果也很难让败诉一方信服。如果由医院一方举证，则既有利于法院做出裁判，又降低了司法成本。?
(一)虽然实行举证责任倒置，但原告仍要负举证责任。?
在举证责任倒置后，并不是作为一方当事人的患者就可以高枕无忧了，对于提请诉讼的患者当事人也要有强烈的证据意识。诉讼本来就是双方当事人就同一侵权行为向人民法院提请诉讼，并就此请求共同举证、质证，以证明其事实存在的过程。因此，举证责任倒置后，患者也有责任就侵权行为和损害后果向法院提供一定的证据，证明自己确实在那家医院就诊或手术过，且医院对自己的权益造成了损害。此外，如果患者隐瞒了对自己不利的证据，也将承担相应的法律责任。所以，不能将举证责任倒置理解为患者免除了任何举证责任。?
(二)医疗机构并不是负全部举证责任，而只是对“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这一规定中需要重点理解的一是“因果关系”，二是“及”字，三是责任主体在多大范围内承担民事责任。对于“及”字的理解，在此处应作“或”而不作“和”解，即医疗机构只要证明医疗行为与损害结果不存在因果关系或只要证明主观上无过错即可，而不需要同时证明既存在因果关系又有主观过错。在医疗纠纷中，其一如果医疗机构主观存在过错，只要证明医疗行为和损害结果之间不存在因果关系即可。其二如果医疗机构的医疗行为与损害结果之间有因果关系，那么医疗机构只要证明主观上无过错即可。医疗行为是高风险行为，其抢救行为与危害行为往往合为一体。有些行为是现代医学所无法预见和无法控制的。医生在给患者实施治疗时无任何过错，结果却导致患者死亡，这是不能预见的，可能由患者的体质而引发的。在这种情况下，虽然死亡原因跟医疗行为有因果关系但是现代医学无法预见，医疗机构和医务人员可不负责任。另外，医院在诉讼中负举证责任并不一定导致败诉。《规定》出台后，医方总认为可能会导致败诉。其实，法律的公正性没有改变，在分配举证责任上，要求医疗机构就医疗行为与损害结果的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有举证责任都“倒置”。结果医院认真遵守了有关的规范，就不会导致败诉。?
(三)有人认为举证责任倒置会增加医疗机构的责任，导致医生趋利避害，影响医务人员对医学新知探索的积极性。在现实生活中这种现象确实容易存在，为了防止异常情况的出现，医生对公民的身体检查出于对责任的畏惧，往往不轻易确诊，最终患者只能面对高额的结账单，其利益并没有受到真正的维护。这样，最终的受害者还是患方。总而言之，给予医生多大的“自由裁量权”越来越成为一个难以解决的问题。这不仅需要提高医务人员自身的医疗道德，还要使其严格遵守有关规定和操作规范，同时医务人员还要尊重患者的知情权。现实生活中医疗纠纷的矛盾有着复杂的原因，某些医学上的未知难题，就是医生也很难说清楚。单靠法律是不能全部解决的，它既有社会的原因，又有科学技术的原因，必须从各个方面综合考虑新医疗纠纷案件中的举证责任倒置。
(四)其他相关问题，除了举证责任分配外，如何规范我国的医疗事故鉴定机构、程序、规则，以改变医疗纠纷中医疗事故鉴定委员会鉴定时存在弊端。同时人民法院在审理医疗纠纷案件时，如何适用《规定》和《医疗事故处理条例》，使其真正运用审判实践中，充分发挥它的作用，也将需要一探索过程。
江苏省句容市人民法院
如何开展依法行政监督工作初探
徐凤林
依法行政是实现依法治国及依法治市方略的关键，是定国安邦构建和谐社会的基石。人大作为立法和法律监督的权力机关，按照《中华人民共和国各级人大常委会监督法》的规定，发挥监督职能，确保政府依法行政、提高行政效能是其重要的职责之一。笔者结合本职工作，对开展依法行政监督工作开展调研，对此项工作进行探讨，撰文如下，本人观点可商榷。
一、基本情况
1、加强对《监督法》贯彻学习的监督，增强廉洁从政意识。《监督法》是人大常委会开展法律监督和工作监督的行动指南。这部法律颁布后，市人大在组织常委会组成人员学好该部法律的同时，及时向政府提出建议，将学习宣传《监督法》和《行政监察法》同开展干部廉政勤政教育工作紧密结合，组织开展《监督法》和《行政监察法》专题培训。并要求在教育对象上要突出一个“广”字，在教育形式上要突出一个“新”字，在教育内容上要突出一个“实”字，编印《党员干部警示教育手册》、组织廉政专场文艺汇演、向全市各级领导干部及家属发送廉政短信以及“致全市领导干部一封信”等，深入开展廉政勤政教育活动，提高了广大干部廉洁从政意识和自觉接受人大监督的意识。
2、加强对规范性文件备案的监督，确保政令畅通。一是围绕市委、市政府提出的工业强市、环境立市目标，全面开展规范性文件备案审查工作。市人大常委会先后对林权制度改革、农村税费改革、安全生产管理、资源和环境保护、救灾款物和低保资金使用等规范性文件进行了备案审查；对创建“优秀旅游城市”、矿区棚户区改造资金使用管理等进行了专项检查。通过开展规范性文件备案审查和专项工作检查，提出合理建议，保证了政令畅通，推动了实施“四轮驱动”战略，确保经济总量翻番目标的实现。二是全程监督整顿和规范市场经济秩序工作，扎实推进公共资源市场化配置。建议市政府制定《新区建设、矿区棚户区改造、土地出让等重点领域实行全程监督的办法》和《关于规范公共资源市场化配置工作的实施意见》，规范了招投标市场秩序和政府采购、土地出让、产权交易行为，防止了公共资源收益的部门化和福利化。
3、加强对行政行为的监督，提升为民执政的公信力。市人大常委会始终坚持围绕中心，服务大局，精选题目的原则，以土地征迁、教育收费、劳动保障、环境保护、医疗卫生、涉农收费等行业、部门为重点，确定议题，开展（三查）活动，确保了《行政许可法》和《行政处罚法》的认真贯彻实施，使损害群众利益的问题得到了较好解决。如通过开展贯彻实施《土地管理法》情况的调查，对征地补偿费管理使用情况进行了监督检查，确保了征地补偿费的全额按时拨付和发放；通过开展《劳动合同法》的贯彻执行检查，对企业劳动用工情况进行监督，督促市政府查处涉及拖欠农民工工资，追回农民工工资百万元；通过开展《环境保护法》的执法检查，对企业违法排污问题进行了全面调查，限期治理；通过开展教育乱收费专项调查，促进了教育“一费制”收费办法的落实；通过开展药品质量专项检查，规范了药品采购和医药市场秩序；通过开展涉农收费专项治理检查，规范了涉农用水、用电、建房、计生等收费行为，提升了政府的公信力。
4、加强政行风建设监督，严肃查处违纪违法行为。一是结合开展（三查）活动，对行政执法人员的勤廉情况一并监督检查，督促监察机关开展经常性的勤政廉政巡查，强化行政效能监察。二是开展《监察法》执法专题检查，听取监察机关查处公务人员违纪违法和失职渎职问题，切实维护行政纪律。二年来，督促监察机关开展各种政行风监督检查活动，提出整改措施；有数名干部受到责任追究，几个单位被取消评先评优资格，使软环境有了极大改善，为招商企业搭建了良好的发展平台。
5、加强行政效能监督，建立勤政高效法制政府。一是建议市政府以贯彻实施《行政许可法》为契机，推进行政审批制度的改革。市政府组织专门力量，先后三次对行政审批事项进行清理，使行政审批项目大幅减少，降低收费几十项。二是督促政府深化政务公开。围绕“人、权、钱”三个重点问题，扩大群众知情权、参与权、选择权和监督权。三是建议实行服务公开承诺制。行政部门对服务项目全面对外公开承诺，自觉接受群众监督。向社会公开办事服务承诺，社会反映良好。四是建议设立新区政务服务大厅，将行政审批项目纳入政务中心统一办理，实行“一站式办公”、“一个窗口服务”、“一条龙审批”等便民、利民措施。通过上述工作，减少了审批环节，缩短了办事时限，提高了办事效率。
二、存在问题
通过开展调查研究，依法行政监督工作存在的问题是：
1、监督意识还不强。个别常委会组成人员监督意识不强，监督的主动性不够，不善于调查研究、对问题不求甚解，研究不深，分析不透，自身业务学习不够，监督水平不高。
2、监督魄力不足。工作中瞻前顾后，缩手缩脚，怕越权和越位。将质询、特定问题调查、撤销等刚性监督手段弃之不用，审议发言隔靴搔痒，不痛不痒，监督魄力不足。
3、对《监督法》的学习和宣传不够。个别行政执法部门对《监督法》的立法意义认识不足，学习宣传不够，依法主动自觉接受监督的意识不强。
三、几点建议
依法行政监督工作的基本思路是：以科学发展观为指导，以建设法治政府为目标，紧紧围绕贯彻执行《监督法》这条主线，加大行政法律、法规的宣传普及力度，强化监督意识，提高监督能力；努力做到依法监督、敢于监督、勤于监督、善于监督，确保依法行政，提高行政效能，为实施“四轮驱动”战略，促进经济总量翻番作出应有贡献。
一要加大法律宣传贯彻的监督力度。把《监督法》和《行政许可法》、《行政处罚法》等行政法律的宣传贯彻纳入全市普法总体规划，统一安排，统一部署，充分利用广播、电视等宣传工具广泛宣传，让社会各界都了解人大依法监督的职责，增强对人大依法监督重要性的认识，支持人大常委会开展依法行政监督工作；要增强行政机关自觉接受人大依法监督的意识，加强与检察院、法院、审计等相关部门的联系，形成依法监督的合力，提高依法行政效率。
二要加大规范性文件备案审查的工作力度。按照《监督法》规定，健全规范性文件备案审查工作流程，严把文件审核关，确保文件内容的合法性、执行的可操作性，减少制作的随意性；要完善和规范行政监督检查机制，做到专题检查和经常性监督检查相结合，努力提高依法行政水平和行政管理能力。
三要加大行政效能建设的监督力度。建议市政府要加强《行政复议法》的贯彻执行，畅通行政复议渠道，搞好行政复议与行政诉讼的程序衔接，保障行政相对人的诉权。要监督市政府认真执行重大决策规则，全面落实听证、公示、和重大事项社会风险评估制度；督促市政府推进行政审批制度改革，深化政务公开的内容、方式、时间和程序，加强新区政务中心建设，完善服务功能，简化办事环节，缩短办事时限，方便群众办事，努力提高办事效率和服务水平。
四要加大行政监察案件查处的监督力度。建议行政监察机关通过走访、座谈、询访等形式多渠道开展督查，畅通诉求通道，拓宽案源渠道，加大案件查处力度，特别是对影响发展、损害群众切身利益、滥用职权、违规乱收费、“吃、拿、卡、要”等严重影响行政效能和损害群众切身利益的问题，要坚决予以查处，按有关规定严格追究当事人的责任。
五要加大廉政建设的监督力度。发挥人大信访办的桥梁和纽带作用，收集上访群众对政行风及具体行政行为的意见，监督政行风测评结果的真实性，搞好信息反馈。利用多种监督方式，加强重大工程、产权交易、政府采购领域和行为的监督，推动依法行政监督体制的创新，建立惩治和预防腐败体系，从源头上消除和减少腐败滋生蔓延的土壤，提高廉政建设水平。
关于印发《阜阳市信息化建设项目管理办法》的通知
安徽省阜阳市人民政府
关于印发《阜阳市信息化建设项目管理办法》的通知
各县、市、区人民政府，市政府各部门，各直属机构：
现将《阜阳市信息化建设项目管理办法》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
二○○五年三月二十一日
阜阳市信息化建设项目管理办法
第一章 总则
第一条 为规范我市信息化建设项目的管理，促进互联互通和资源整合，避免重复建设，节约财政资金，提高我市信息化建设资金在规划、投入和管理等方面的成效，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法所称信息化建设项目，是指以计算机和通信技术为主要手段进行的信息网络系统、信息资源开发系统以及信息应用系统建设（不包括零星的硬件配置）。
第三条 信息化建设项目必须符合市信息化建设总体规划和国家、行业及地方规定的强制性标准。
第四条 本办法由市信息化工作办公室负责组织实施，并按照公平、公开、公正、高效的原则进行项目管理工作。
第二章 项目申报与评审
第五条 凡市财政性资金投资的信息化建设项目（含需市财政性资金配套的项目）及列为本市信息化重点建设项目的信息化建设项目，项目建设单位应当向市信息化主管部门申报，并提交项目建议书和可行性研究报告（含技术方案）以及其它有关资料。
市信息化工作办公室应当根据全市信息化建设规划的总体要求，对申报的项目进行初审。
第六条 对通过初审的项目，市信息化主管部门应当组织有关专家对申报项目进行评审，形成意见后由市信息化工作办公室下达项目计划任务书。
第七条 非市财政性资金投资的信息化建设项目应当符合市信息化建设总体规划，避免重复建设；其中投资额20万元以上的项目，建设单位应当将有关可行性研究报告和设计、施工、监理方案报市信息化主管部门备案。
第三章 项目实施
第八条 市信息化工作办公室是本市信息化建设的主管部门，负责对信息化建设进行统筹规划、综合协调和监督。其它相关行政管理部门依据各自职责协同做好信息化建设工作。
第九条 市财政性资金投资的信息化建设项目，项目单位应当根据项目计划任务书，制定项目实施方案，报市信息化工作办公室确认，市信息化工作办公室组织有关专家对实施方案进行论证后，方可进行确认。市信息化主管部门应当将确认意见书送市财政部门备案，市财政部门据此作为财政安排经费的依据。
第十条 市财政性资金投资的信息化建设项目和非市财政性资金投资20万元以上的信息化建设项目，应当进行招标，确定设计、施工、监理单位。
从事信息化工程建设的设计、施工、监理单位，应当具备相应的资质。
第十一条 信息化建设工程质量应当符合国家标准和合同要求，承担工程的单位应当对工程履行保修责任。
第四章 项目验收
第十二条 市财政性资金投资的信息化建设项目和非市财政性资金投资20万元以上的信息化建设项目完工后，建设单位应当向市信息化主管部门申请验收。市信息化主管部门应当会同有关部门和工程质量检验机构进行验收。
信息化建设项目未经验收合格，不得投入使用。
第十三条 因故不能按期完成需要延期的项目，项目建设单位应提出书面报告并说明原因。报送市信息化工作办公室备案。
第十四条 项目建设单位应在通过验收后1个月内将项目的验收证明文件等有关资料报市信息化工作办公室备案，市信息化工作办公室以此作为确认项目完成的依据。
第五章 附则
第十五条 本办法由市信息化工作办公室解释。
第十六条 本办法自公布之日起实施。
二00五年三月二十一日
